Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, entre otros)_________________________________________ y que tanto mi actividad, profesión u oficio es ilícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano, especialmente las relacionadas con el Lavado de Activos, la financiación del terrorismo, y la proliferación de armas de destrucción masivas.
2. AUTORIZO a CIPA S.A., para realizar la recolección, almacenamiento, consulta, procesamiento, reporte o divulgación de mis datos personales, a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, de seguridad, nacionales e internacionales la información contenida en este Formulario. para que dicho tratamiento se realice con el fin de lograr las finalidades relativas a ejecutar el control, seguimiento, monitoreo, vigilancia y en general, garantizar el correcto funcionamiento del Sistema para la Administración del Riesgo LA/FT por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con CIPA S.A.
3. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información acá consignada asi como los anexos respectivos, es veraz y verificable y me obligo a actualizarla cuando sea necesario; que como persona natural, y/o que la persona jurídica que represento, sus representantes legales, su revisor fiscal, los miembros de la junta directiva, sus accionistas o socios, no estamos incluidos en ninguna de las listas establecidas a nivel local o internacional para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, para lo cual autorizo la verificación de esta situación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con CIPA S.A. Conforme con lo anterior, será justa causa de terminación de la relación comercial, la inclusión de las Partes o sus socios en los listados de la OFAC u ONU o de cualquier otra autoridad local, extranjera o internacional como sospechoso de actividades de lavado de activos o financiación del terrorismo, al igual que el hecho de que sean condenadas por parte de las autoridades competentes por delitos fuente relacionados con dichas actividades o en cualquier tipo de proceso judicial relacionado con la comisión de los anteriores delitos.
